第五节

看到大家都不说了，李涌开始了启发大家，“事实上，在清理淤血，进行局部的坏死部分的剔除都不需要动那个异物，也就是说我们可以在取出异物前先把要做的准备工作都提前做好，这就大大的缩短了出现危险的时间。我们在做其他手术的时候，为了避免大出血，一般会把创口附近的大血管钳住，使要修理的那个局部暂时的停止供血，你们在学习肝脏、脾脏、胰脏、肾脏修补手术的时候，课本上应该有这样的描述。那么为什么这个大脑的手术不可以这样去做呢？事实上，大脑里的血管尽管很丰富，但是远没有脏器的供血血管粗大，问题是我们如何去断掉供应大脑的血液，没有血上去了就可以比较轻松的取出异物，修补那根破裂的血管。”李涌在大图上用手在大脑的图上画圈，“但是，这里如果缺血的时间超过5分钟就可能造成脑细胞不可逆的坏死，所以，这又回到了刚才说的一分钟话题上。那么我们可不可以理解为在一分钟里我们能做什么事？取出异物如果做好充分的准备不需要一分钟，缝合那根血管如果技术熟练也不需要一分钟，而把这两个工作放到一起做，一分钟就不够了。那么我们如何去争取多一个的一分钟就成为手术的关键。”

下面聪明一点的学生似乎已经猜想到了手术要分成2个或者更多个步骤去做，李涌看着大家的表情就笑了，“没错，下面的一些聪明的学生可能已经想到了把手术分成几个部分去做，让血液的流动成为阶段性的。能够想到这一点的学生是开动了脑筋的。跟着这个思路想下去，你们就可能创造出一种全新的方法。”

其后，李涌将手术的过程大致的说了一遍，然后总结到，“这个手术的几个关键点你们要弄清楚，第一是李涌大脑可以断血的这一分钟，直接在颈动脉截流，因为那里好控制，为了确保时间的把握，要安排一名护士认真的读秒。第二，取出异物的手法要稳定，千万不能怕时间不够就紧张的晃动起来，那会前功尽弃。这是考验手术大夫的心理素质的时候。第三，先做个临时的套管，确保大脑细胞可以得到血液获得缓解，为后面的缝合争取时间。这个环节的时间不能低于30分钟，人体血液循环的时间很多教科书上是以心脏搏动的次数计算的，事实上，人体的血液完整的循环一次需要的时间至少是25分钟，我们在截断颈动脉的供血的时候，那里的血液里的氧饱和度未必就不会受到损害，反向压力也会使心脏局部出现异常，为了使手术中尽可能的少出血少出现并发症，我们还要让病人的体温下降，让病人的心脏跳动减缓，因此，要想使大脑在恢复供血后得到比较充足的养分和氧气，我们必须要等30分钟才可以再次进行断流。当然在这次恢复供血的时候，我们有30分钟的时间把创口那附近的其他问题都解决。第四，再次断流后，要抓紧时间缝合血管，可以用十字对称的方法缝合血管，动作要快，这需要基本功，你们可以回去在模型上试试看你们缝合一个这样的血管需要多少分钟。有些学生心灵手巧的大概进入一分钟内并不难，这里要告诉你们的是，由于是在两个半脑之间的脑梁上缝合，你的左手要同时拿着稳定血管的管勾和割缝线用的勾刀，右手使用镊子缝针和同时单手打结。这就要求我们的外科医生的手指要比钢琴师的手指还要灵活，还有具有更多的功能，具体的如何练成这样的技术我在这里就不多说了，那不是一时半会可以练成的，但也绝对不是练不成的。我知道你们在练习缝合的时候平时用的是香蕉，而我用的是开裂的葡萄，还有在实验室里兔子的耳朵。当我们把这些环节都把握住了，那么这个手术就基本成功了，至于愈后的管理那是常规的课程，我在这里就不多说了。”

台下的学生听到这里都惊讶的忘记了相互议论，忘记了鼓掌。

“好，关于这个手术我们就讲到这里，下面我讲另外的两个特例。”李涌正准备说下面的病例的时候，台下突然爆发了雷鸣般的掌声，那是一种崇拜的掌声，那些学生像看到神灵一样的仰望着李涌。一时没反应过来的李涌被弄的有些茫然。他回头看看谢文举，谢文举连忙站起身说，“请大家再听下面的病例。”

“这是一个频发癫痫的病例，医院里寻找不到患者大脑里的任何病变，因此他们要对患者进行开颅探查。”李涌指着幻灯机打出来的在美国遇到的那例患者，“可是他们疏忽了对患者的24小时视频监控，没有发现这例患者是心源性癫痫，心源性癫痫的个案是很少的，由于心脏停博造成大脑短暂供血而形成的癫痫是一种人体本身自我保护的机能，许多医生在学习病理学的时候疏忽或者把这段内容一带而过，事实上人发烧、呕吐、癫痫等等表象都是自身应激反应，都是人体自发的在保护着关键的核心部件上做出的局部牺牲，也就是我们常说的丢卒保车，丢车保帅。这是人类在长期的与自然做斗争中形成的天然的保护本能。关于这一点我希望在座的学生要认真的去学习和理解，这在你们今后的医疗工作上很有帮助，对于病情的判断会起到关键的作用。拿出这个病例来跟大家讲的意思就是，表象反应出来的问题未必就是出在我们常规判断的地方。这个病例最后通过监测得到了证实，给患者按上了一个心脏起搏器后，癫痫问题彻底解决。”

下面的学生刷刷的记着笔记，因为在这里是不允许大家都拿着笔记本去打字的，除非你用到是手写板。

“可是这样的问题并不能全部解决时有发生的难题，我听说在你们的教学医院玛丽医院现在就有一位患者出现了类似的问题，由于心源性癫痫病的诊断已经传播开来，所以你们也进行了心源性癫痫的检测，完全排除了心源性癫痫的可能，看来又是个疑难杂症，具体到这个患者最后可能患的是什么病，等一下我要亲自去看看。”李涌的话题突然转到了这里，“在我没有具体看到患者和与患者进行交流的时候，我也无法判断出到底是哪里的问题。这是个严谨的事。”

接下来幻灯机上又打出了一个脑CT图像和一个核磁共振成像，“这个图你们判断一下患者的脑子里是什么？有没有哪个学生看出来了？”

下面许多手都举了起来，李涌随便点了一个。“是脑瘤！”那个学生说。李涌再点了一个，“是良性的脑瘤，分布很多。”

“边缘那么清楚，会不会是水泡啊？”一个女学生羞涩的说。

“很好，这个女学生看的还是比较仔细的，她首先确定了这不是恶性肿瘤，她怀疑是水泡，可是在人体里能长出这么滑溜的水泡吗？不过她的判断已经很接近真相了。这是囊虫，在这个人的大脑里有7条囊虫。如果我们把这个东西判断成脑瘤，那么手术的难度有多大？几乎是无法摘除。肿瘤与正常肌体的剥离就会要了做手术医生的命，也会要了病人的命，而如果是囊虫呢？由于这样的球囊正像刚才那位女生说的水泡，这些水泡是不会与肌体长到一起的，在没有成虫出来之前，他们嘴上的钩子也没有附着在肌体上，所以，开个小洞通过显微外科用吸管吸出来这些水泡就解决问题了。”李涌说的很轻松。

其后李涌看到幻灯机上打出来的那个寄生鱼的图像，不得不又把那个病例也说了一遍。由于太过新奇，一些学生简直就从来没有听说过。